Rapport annuel 2020 effectué dans le cadre des obligations incombant à tout titulaire d’une licence de fourniture

d’électricité (AGW 21.3.2002, art.17) et/ou

de gaz (AGW 16.10.2003, art.17)

Formulaire à transmettre complété de ses annexes, au plus tard le 30 juin 2021 à la CWaPE,

route de Louvain-la-Neuve 4 bte 12, 5001 BELGRADE

Personne de contact : Stéphane Marchand, 081 32 50 16, licence@cwape.be

Identité du gestionnaire de dossier

Prénom, Nom : Veuillez indiquer le Prénom et le NOM du gestionnaire de dossier

Fonction : Veuillez indiquer la fonction du gestionnaire de dossier au sein de votre organisation

Adresse mail : Veuillez indiquer l’adresse mail du gestionnaire de dossier

Numéro de téléphone : Veuillez indiquer le numéro de téléphone du gestionnaire de dossier

Déclaration sur l’honneur

Je, soussigné(e), Veuillez indiquer votre Prénom et NOM, Veuillez indiquer votre fonction au sein de votre société, habilité(e) à représenter la société Veuillez indiquer le nom complet de votre société,

ci-après désignée la société,

titulaire d’une ou des licence(s) suivante(s) :

générale	☐ à tous clients finals	☐ électricité ☐ gaz
limitée	☐ à une puissance plafonnée (≤ 10 MW) OU à une quantité d’énergie plafonnée (≤ 25 GWh/an)	☐ électricité ☐ gaz
☐ à des clients déterminés (≤ 10 clients)	☐ électricité ☐ gaz
☐ en vue d’assurer votre propre fourniture	☐ électricité ☐ gaz

certifie par la présente que :

la société, , depuis le 31 décembre 2019, une ou plusieurs modifications de ses statuts ;

la société, , depuis le 31 décembre 2019, une ou plusieurs modifications de contrôle, fusion ou scission ; Paraphe

au 31 décembre 2019, le siège social de la société était sis à l’adresse suivante :

Veuillez indiquer l’adresse complète du siège social à la date du 31.12.2019.

Au 31 décembre 2020, le siège social de la société

Le siège social est dorénavant sis à l’adresse suivante :

à ne compléter que si vous avez coché un changement d’adresse du siège social ;

au jour de la présente, la société ne se trouve pas dans une des situations évoquées à l’article 4 des AGW du 21 mars 2002 et du 16 octobre 2003. En effet, la société n’a pas suspendu ou cessé ses activités, n’a pas fait aveu de faillite, ne fait pas l’objet d’une procédure de liquidation, faillite ou concordat judiciaire ou d’une procédure similaire prévue par une législation ou réglementation étrangères ;

au 31 décembre 2019, les membres du conseil d’administration (incluant, le cas échéant, les sociétés présentes et leurs représentants) étaient :

au 31 décembre 2020, les membres du conseil d’administration étaient :

au 31 décembre 2019, les membres du comité de direction étaient :

Paraphe

au 31 décembre 2020, les membres du comité de direction étaient :

aucun membre du conseil d’administration ou du comité de direction n’a fait l’objet d’une condamnation par décision coulée en force de chose jugée rendue dans les cinq années qui précèdent la date de la présente pour une infraction portant atteinte à l’honorabilité de la société ;

aucun membre du conseil d’administration ou du comité de direction n’a commis de faute grave dans l’exercice de son activité professionnelle ;

la société a satisfait à l’ensemble de ses obligations en matière de paiement des cotisations de sécurité sociale qui lui sont imposées par la législation belge ou étrangère ;

la société a satisfait à l’ensemble de ses obligations en matière de paiement des impôts directs et indirects qui sont à sa charge en vertu de la législation belge ou étrangère ;

aucune fausse déclaration n’a été faite dans le cadre d’information à fournir en vertu du décret du 12 avril 2001 relatif à l’organisation du marché régional de l’électricité et du décret du 19 décembre 2002 relatif à l’organisation du marché régional du gaz ou de leurs arrêtés d’exécution.

à ne compléter que par les titulaires d’une licence de fourniture d’électricité

la société :

☐ est son propre responsable d’équilibre et assure elle-même l’équilibrage de son portefeuille entre les injections et les prélèvements ;

☐ recourt aux services d’une ou plusieurs sociétés tierces pour assurer l’équilibrage de son portefeuille. Cette/ces société(s) tierce(s) sont les suivantes :

Paraphe

la société est dans la fourniture d’électricité au segment résidentiel et apparaître dans la liste ad hoc publiée sur le site internet de la CWaPE.

à ne compléter que par les titulaires d’une licence de fourniture de gaz

la société :

☐ est son propre affréteur et assure elle-même l’équilibrage de son portefeuille entre les injections et les prélèvements ;

☐ recourt aux services d’une ou plusieurs sociétés tierces pour assurer l’équilibrage de son portefeuille. Cette/ces société(s) tierce(s) sont les suivantes :

la société est dans la fourniture de gaz au segment résidentiel et apparaître dans la liste ad hoc publiée sur le site internet de la CWaPE.

à ne compléter que par les titulaires d’une licence de fourniture limitée à une puissance plafonnée à 10 MW (électricité)/ d’une licence de fourniture limitée à une quantité d’énergie plafonnée à 25 GWh (gaz)

la société, qui dispose d’une licence de fourniture limitée à une puissance plafonnée (dont la somme des puissances souscrites auprès de lui par ses clients calculée sur une base annuelle est inférieure) à 10 MW/d’une licence de fourniture limitée à une quantité d’énergie plafonnée (dont la somme des quantités annuelles d’énergie fournies à ses clients est inférieure) à 25 GWh, calculée sur une base annuelle, le seuil de 90 % de ce plafond.

Paraphe

à ne compléter que par les titulaires d’une licence de fourniture limitée à des clients déterminés

Si cette liste a déjà été notifiée à la CWaPE, veuillez indiquer les références de votre courrier :

Veuillez indiquer les références de votre courrier.

Dans le cas contraire, veuillez remplir le tableau ci-dessous :

Identité du client	Lien avec la société au sens de l’article 11 du code des sociétés

Liste des annexes à fournir

êtes-vous déjà titulaire d’une licence de fourniture d’électricité ou de gaz accordée au niveau fédéral, dans une autre région ou dans un autre Etat membre de l’Espace économique européen ?

☐ oui. Veuillez joindre les annexes 1, 2 et 3.

☐ non. Veuillez joindre les annexes 1, 2, 4 et 5.

Paraphe

Annexe 1 :	copie(s) des modifications apportées aux statuts de la société depuis le 31 décembre 2019 et/ou des décisions de l’organe qui y a procédé.

Annexe 2 :	rapport d’activités et comptes annuels 2020 de la société (si celui-ci n’est pas encore disponible, merci d’indiquer à quelle date il le sera).

Annexe 3 :	copie de la licence/autorisation de fournir de l’électricité et/ou du gaz accordée au niveau fédéral, dans une autre région ou dans un autre État membre de l’Espace économique européen (sauf si cela a été communiqué dans le cadre d’un exercice précédent, auquel cas veuillez le préciser).

Annexe 4 :	extrait(s) de casier judiciaire (ou document équivalent) daté(s) de moins de trois mois de :

Annexe 5 :	déclaration(s) sur l’honneur relative(s) à l’absence de faute commise dans le cadre de leurs activités professionnelles de :

Fait à

À la date du Cliquez ici pour entrer une date.

Votre signature

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Si les documents ont déjà été communiqués à la CWaPE par courrier, la seule référence de ce courrier suffit.

Seuls les extraits de casier judiciaire des nouveaux membres (conseil d’administration et comité de direction) encore effectifs au jour de la présente sont demandés. Si le nouveau membre est une société, veuillez joindre un extrait de casier judiciaire pour cette société et un extrait de casier de la personne habilitée à la représenter.

Seules les déclarations sur l’honneur des nouveaux membres (conseil d’administration et comité de direction) sont demandées. Si ces documents ont déjà été communiqués à la CWaPE par courrier, la mention de la référence et/ou date de ce courrier suffit.